商保藥品目錄建設又推進一步，對健康險市場會帶來什麽影響？

來源：保險生活雜誌

2月19日，保險業協會組織部分保險公司召開座談會，積極研究商業健康保險藥品目錄工作事宜，推進行業商業健康保險藥品目錄體係建設。此舉旨在將高臨床價值但尚未納入醫保的創新藥（如細胞治療、基因療法等）通過丙類目錄覆蓋，形成“基本醫保+商保”協同的支付框架。商保藥品目錄又會給行業帶來哪些變化？

各方推進商保藥品目錄建設

商保藥品目錄是指商業健康險提供的各類保險產品和服務的清單，以及這些產品和服務所覆蓋的具體保障範圍。與醫保藥品目錄相對應，商保藥品目錄更加靈活，可以根據市場需求和保險產品特點進行動態調整。受限於基礎性保障定位，基本醫保可報銷的藥品範圍有限，醫保目錄外藥品、高價創新藥的問題依然存在，商業健康險將填補這一缺口。

近年來，隨著健康險市場的快速發展，商保藥品目錄建設也取得了顯著進展。此前，一些保險產品緊跟市場需求，及時推出了一些包含醫保目錄之外的藥品的保險產品，得到了消費者的認可。但不同保險公司的不同保險產品包含不同的目錄外藥品，也加大了消費者的選擇困難。

行業在監管和政策層麵，一直積極推動商保藥品目錄建設。2022年12月，中國保險行業協會與衛生事業發展基金會聯合發布了《商業健康保險目錄的標準製定與長期發展》課題研究成果，並首次對外發布了《商業健康保險藥品管理服務規範》。在規範中提到，保險公司應基於臨床需求、安全質量、價格費用等因素，建立商保藥品目錄遴選標準和體係，同時建立商保藥品目錄動態調整機製，及時將臨床價值高、經濟性評價優良的藥品納入目錄。

國家醫保局2025年提出將丙類藥品納入商保責任範圍，標誌著政策層麵對商業健康險的定位從“補充保障”轉向“協同共建”。隨著商業健康險在多層次醫療保障體係中的作用愈發重要，商業健康險也需要構建全覆蓋、多層次的藥品目錄。

北京聯合大學商務學院金融係教師楊澤雲表示，此次行業多家保險公司共同提出商保藥品目錄，相當於是一個行業服務標準，既有利於消費者更加容易了解和認識醫療保險保障狀況，從而擴大商業健康保險的整體市場規模，也有利於保險公司基於商保藥品目錄的醫治狀況等數據，實現更加精準的風險控製。同時，也有利於遏製某些保險公司以噱頭欺騙消費者。

、太平人壽、平安健康險、人保壽險、人保財險、泰康人壽、人保健康、中再壽險等多家保險公司相繼發文表示，積極參與商保藥品目錄建設，助力構建多層次醫療保障體係。

“目錄”建設對行業影響如何？

商保藥品目錄建設的推進，將對商業健康保險市場產生哪些影響？

第一，統一目錄將倒逼險企從“價格戰”轉向“價值競爭”，通過目錄內藥品的差異化設計（如特藥保障、創新療法覆蓋）形成產品特色。

第二，通過建立商保藥品目錄，保險公司可以對藥品的使用進行精細化管理，避免浪費和濫用，從而降低賠付率。

第三，目錄整合後，險企可通過集中采購、帶量談判降低藥械成本（如PD-1抑製劑等高價藥），部分藥品價格降幅或達20%~30%，從而擴大保障範圍或降低保費，形成“控費—擴麵”良性循環。

第四，通過建立統一商保藥品目錄，保險公司可以為消費者提供更加精準、高效的健康保障服務。

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